Ишемическая болезнь сердца внезапная смерть

Под внезапной смертью понимается случай смерти, который происходит внезапно или неожиданно в течение 6 часов у ранее здорового человека или больного, находившегося в удовлетворительном состоянии. Основными причинами внезапной ненасильственной смерти среди взрослого населения являются болезни сердца, в частности ишемическая болезнь сердца.

Факторы риска внезапной смерти, связанной с ишемической болезнью сердца, включают артериальную гипертонию, повышенное содержание холестерина в крови, ожирение и курение. Риск заболеть ИБС увеличивается в 9 раз, если у человека есть гипертония, он курит, не соблюдает диету, а риск внезапной смерти увеличивается в 6 раз.

Исследования показали, что у некоторого числа людей, которые впоследствии внезапно умирали, за год до смерти при специальном опросе и электрокардиографическом обследовании не было выявлено признаков ИБС. Однако опрос родственников показал, что в течение 2-4 недель до смерти около 2/3 умерших жаловались на боли в груди, ухудшение самочувствия, усталость и т.д. Большинство из них не обращались к врачу по поводу этих изменений. Из результатов исследований можно сделать вывод, что при появлении первых признаков заболевания сердца, даже если они кажутся незначительными, необходимо обратиться к специалисту. Возможно, у вас нет серьезного заболевания, но также возможно, что развивается серьезное заболевание сердца, которое угрожает вашей жизни. Ишемическая болезнь сердца не всегда развивается медленно, она может иметь прогрессирующий характер.

Внезапная смерть чаще всего наступает в период активности, чем в покое или во сне. Часто предшествующими смерти являются стрессовые ситуации. Алкоголь также является фактором, способствующим внезапной смерти. Это объясняется неблагоприятным воздействием алкоголя на сердце и повышением содержания адреналина и норадреналина в крови.

Своевременные реанимационные мероприятия при острой сердечной недостаточности и фибрилляции сердца могут привести к восстановлению нормальной работы сердца. Однако проблема заключается в том, что в большинстве случаев смерть наступает до оказания помощи врачом, потому что многие больные не обращаются за медицинской помощью, несмотря на наличие симптомов заболевания.

По данным Московского регистра инфаркта миокарда, почти у 90% умерших внезапно в возрасте от 20 до 64 лет была констатирована ишемическая болезнь сердца. Жизнь больных ИБС заканчивается внезапно в 50-60% случаев, а по другим данным до 80% лиц, у которых наступила внезапная смерть, до этого имели проявления ИБС. У молодых людей внезапная смерть может быть вызвана резким спазмом коронарных артерий, даже при отсутствии атеросклероза. При изучении 200 случаев внезапной смерти у 83,2% были найдены тяжелые стенозы коронарных артерий, но без признаков инфаркта миокарда. В других наблюдениях у 36% был обнаружен выраженный атеросклероз коронарных артерий, а у 23% выявлена аномалия проводящей системы сердца.

Эти данные позволяют сделать вывод, что внезапная сердечная смерть чаще всего связана с ишемической болезнью сердца. В большинстве случаев это острая коронарная недостаточность, приводящая к фибрилляции желудочков или остановке сердца из-за «ареста» синусового узла или атриовентрикулярной блокады.

Поэтому важной задачей перед врачами стоит ранняя диагностика ишемической болезни сердца, особенно у пациентов с стенокардией. Ишемическая болезнь сердца клинически проявляется острым коронарным синдромом в 60% случаев, стабильной стенокардией в 24% случаев и внезапной сердечной смертью в 16% случаев.

В зависимости от патогенеза выделяют несколько типов стенокардии: стенокардия доставки, стенокардия потребления и непостоянно-пороговая стенокардия.

Стенокардия доставки возникает из-за нарушения функционирования регуляторных механизмов, что приводит к эпизодам ишемии из-за временного уменьшения поступления кислорода из-за сужения коронарных сосудов. У пациентов с фиксированным порогом стенокардии, вызванной повышенной потребностью миокарда в кислороде, уровень физической активности, необходимой для возникновения стенокардии, остается относительно постоянным. Эти пациенты могут определить степень физической нагрузки, при которой у них возникает приступ.

Стенокардия потребления обусловлена несоответствием между поступлением крови и повышенной потребностью миокарда в энергетических субстратах и кислороде на фоне ограниченной поступления кислорода. Повышение потребности происходит из-за высвобождения адреналина в результате физиологического ответа на стресс. Различные стрессовые ситуации могут вызывать приступ стенокардии у пациентов с уже суженными коронарными артериями. У пациентов с обструктивными изменениями коронарных артерий увеличение потребности в кислороде происходит после еды, при повышении метаболических потребностей вследствие лихорадочного состояния, тиреотоксикоза, гипогликемии, тахикардии и других факторов. У этих пациентов приступ стенокардии часто предшествует значительное увеличение частоты сердечных сокращений.

Непостоянно-пороговая стенокардия характеризуется вариабельностью проявлений. У пациентов с этим типом стенокардии есть "хорошие дни", когда они могут выполнять значительную физическую нагрузку, и "плохие дни", когда даже минимальная нагрузка вызывает клинические и ЭКГ проявления стенокардии. Ухудшение толерантности к физической нагрузке после еды связано с быстрым увеличением потребности миокарда в кислороде.

На практике часто встречается смешанная стенокардия, которая сочетает элементы стенокардии доставки и стенокардии потребления.

Также существует группа пациентов, у которых приступы ишемии сопровождаются небольшим дискомфортом за грудиной, а большинство эпизодов ишемии обнаруживается на ЭКГ. У некоторых пациентов с атеросклеротическими повреждениями коронарных сосудов никогда не возникает ощущение боли, даже при развитии инфаркта миокарда, только изменения на ЭКГ. В некоторых случаях у пациентов с безболевой ишемией наблюдается дефект "системы оповещения", возможно, из-за повышенного порога чувствительности к болевым стимулам или наличия эндогенных опиатов, которые повышают болевой порог.

Скрытые формы поражения сердца, несмотря на отсутствие нарушений сердечного ритма, могут привести к нарушениям метаболизма и структуры миокарда. Эти процессы могут быть опасны для жизни, особенно при наличии дополнительных факторов, таких как ишемическая зона на фоне рубцовых изменений миокарда, повышенная активность симпатико-адреналовой системы и изменение концентрации ионов в миоцитах.

Бессимптомная ишемия также имеет прогностическое значение. Если у пациента без клинических проявлений ИБС на ЭКГ обнаруживаются патологические изменения при физической нагрузке, то в течение следующих 5 лет у 85% таких пациентов появляются стенокардия или наступает внезапная смерть.

У пациентов с ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда, желудочковые экстрасистолы рассматриваются как потенциально опасные желудочковые аритмии. Наличие даже 10 одиночных желудочковых экстрасистол в час увеличивает риск внезапной смерти в 4 раза, а если фракция выброса левого желудочка меньше 40%, то риск возрастает в 16 раз.

В большинстве случаев внезапная сердечная смерть связана с фибрилляцией желудочков, которая может быть обнаружена при дополнительных методиках исследования. Развитие фибрилляции связывают с электролитными и метаболическими нарушениями, а также изменениями клеток Пуркинье, которые наблюдаются при ранней ишемии.

В целом, внезапная сердечная смерть, связанная с ишемической болезнью сердца, является серьезной проблемой. Ранняя диагностика и профилактическое обследование могут помочь предотвратить фатальные исходы.

2. Острая очаговая ишемическая дистрофия миокарда.

Острая форма ишемической дистрофии является одним из проявлений острой ишемии миокарда, и развивается в течение первых 6-18 часов после возникновения этого состояния.

а. Характерные изменения на ЭКГ являются основанием для диагностики.

б. В крови (обычно через 12 часов после возникновения ишемии) может наблюдаться незначительное повышение уровня ферментов, которые поступают из поврежденного миокарда – креатининфосфокиназы (КФК) и аспартатаминотрансферазы (ACT).

а. Макроскопическое исследование позволяет выявить ишемические повреждения при вскрытии с использованием теллурита калия и солей тетразолия, которые не окрашивают зону ишемии из-за снижения активности дегидрогеназ.

б. Микроскопическое исследование с помощью 1ЛИК-реакции позволяет обнаружить исчезновение гликогена из зоны ишемии, а в оставшихся кардиомиоцитах гликоген окрашивается в малиновый цвет.

в. При электронно-микроскопическом исследовании обнаруживается вакуолизация митохондрий, разрушение их крист и иногда отложения кальция в митохондриях.

Причинами смерти могут быть фибрилляция желудочков, асистолия и острая сердечная недостаточность.

3. Инфаркт миокарда.

Инфаркт миокарда – это форма острой ишемической болезни сердца, которая характеризуется развитием ишемического некроза миокарда. Этот некроз может быть обнаружен как микроскопически, так и макроскопически. Инфаркт миокарда развивается через 18-24 часа после начала ишемии.

а. Он может быть определен по характерным изменениям на электрокардиограмме.

б. Также он может быть определен по выраженной ферментемии:

• Уровень креатининфосфокиназы достигает пика через 24 часа.
• Содержание аспартатаминотрансферазы достигает пика через 48 часов.
• Уровень лактатдегидрогеназы достигает пика на 2-3-й сутки.

К 10-м суткам уровень ферментов возвращается к норме.

а. Макроскопическая картина инфаркта миокарда характеризуется наличием очага желто-белого цвета, который обычно находится в передней стенке левого желудочка. Он имеет дряблую консистенцию и неправильную форму, и окружен геморрагическим венчиком.

б. Микроскопическая картина инфаркта миокарда включает участок некроза с лизисом ядер и глыбчатым распадом цитоплазмы кардиомиоцитов. Он окружен зоной демаркационного воспаления, где обнаруживаются полнокровные сосуды, кровоизлияния и скопления лейкоцитов.

С 7-10-го дня начинается развитие грануляционной ткани в зоне некроза, и к 6-й неделе она полностью созревает, образуя рубец.

В течение инфаркта выделяются стадии некроза и рубцевания.

Классификация инфаркта миокарда:

В зависимости от времени возникновения выделяют первичный инфаркт, рецидивирующий (развившийся в течение 6 недель после предыдущего) и повторный (развившийся спустя более недели после предыдущего).

По локализации выделяют инфаркт передней стенки левого желудочка, верхушки и передних отделов межжелудочковой перегородки (40-50%), задней стенки левого желудочка (30-40%), боковой стенки левого желудочка (15-20%), изолированный инфаркт межжелудочковой перегородки (7-17%) и обширный инфаркт.

По отношению к оболочкам сердца выделяют субэндокардиальный, интрамуральный и трансмуральный (захватывающий всю толщу миокарда) инфаркт.

Осложнения инфаркта и причины смерти:

а. Кардиогенный шок.
б. Фибрилляция желудочков.
г. Острая сердечная недостаточность.
д. Миомаляция и разрыв сердца.
е. Острая аневризма.
ж. Пристеночный тромбоз с тромбоэмболическими осложнениями.

Аритмии являются наиболее частой причиной смерти в первые несколько часов после развития инфаркта. Смерть от разрыва сердца (часто в области острой аневризмы) и тампонады полости сердечной сорочки чаще наступает на 4-10-й день.

Хроническая ишемическая болезнь сердца:

1. Крупноочаговый кардиосклероз развивается после перенесенного инфаркта.

Макроскопическая картина: в стенке левого желудочка обнаруживается плотный очаг неправильной формы, а миокард гипертрофирован.

Микроскопическая картина: очаг склероза неправильной формы, с выраженной гипертрофией кардиомиоцитов по периферии. При окраске на соединительную ткань (по Ван-Гизону) рубец окрашивается в красный цвет, а кардиомиоциты – в желтый.

Иногда хроническая ишемическая болезнь сердца осложняется развитием хронической аневризмы сердца.

Макроскопическая картина: сердце увеличено в размерах. Стенка левого желудочка в области верхушки (передней, задней стенки, межжелудочковой перегородки) истончена, белесовата и представлена рубцовой соединительной тканью, которая выбухает. Миокард вокруг выбухания гипертрофирован. Часто в полости аневризмы возникают пристеночные тромбы.

Частые вопросы

Что такое ишемическая болезнь сердца?

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – это состояние, при котором сердечные артерии, поставляющие кровь и кислород к сердцу, становятся узкими или заблокированными, что приводит к ухудшению кровоснабжения сердечной мышцы.

Что может привести к развитию ишемической болезни сердца?

Развитие ишемической болезни сердца может быть вызвано такими факторами, как курение, высокий уровень холестерина в крови, гипертония, диабет, ожирение, физическая неактивность и стресс.

Что такое внезапная смерть при ишемической болезни сердца?

Внезапная смерть при ишемической болезни сердца – это неожиданная смерть, которая происходит в течение часа после начала симптомов у человека, у которого ранее не было диагностировано сердечное заболевание.

Какие симптомы могут указывать на развитие ишемической болезни сердца?

Симптомы ишемической болезни сердца могут включать боль в груди (стенокардия), одышку, утомляемость, сердцебиение, головокружение и потерю сознания.

Как можно предотвратить внезапную смерть при ишемической болезни сердца?

Предотвращение внезапной смерти при ишемической болезни сердца включает контроль факторов риска, таких как курение, высокий уровень холестерина и артериального давления, регулярное физическое упражнение, здоровое питание, управление стрессом и регулярные визиты к врачу для контроля состояния сердца.

Полезные советы

СОВЕТ №1

Проведите регулярные медицинские обследования и консультации с кардиологом. Ишемическая болезнь сердца может протекать без симптомов или с минимальными проявлениями, поэтому важно регулярно проверять состояние сердца и следить за показателями кровяного давления, холестерина и сахара в крови.

СОВЕТ №2

Поддерживайте здоровый образ жизни. Регулярные физические нагрузки, здоровое питание, отказ от курения и умеренное употребление алкоголя помогут снизить риск развития ишемической болезни сердца и внезапной смерти. Старайтесь контролировать свой вес и избегать стрессовых ситуаций.