Этиология и патогенез стенокардии напряжения

Стенокардия, также известная как “грудная жаба”, является распространенным проявлением ишемической болезни сердца. Она характеризуется резкими и неожиданными болями в груди, которые создают ощущение сдавливания и горения. Продолжительность приступа обычно не превышает 15 минут, но боли могут распространяться под лопаточную часть, в предплечье и шею. Иногда достаточно прекратить физическую активность или снять эмоциональное напряжение, чтобы остановить приступ, но иногда приходится принимать лекарства, такие как нитроглицерин или корвалол. Это заболевание чаще встречается у мужчин, особенно после 40 лет, но оно может также появиться у молодых людей.

Этиология и патогенез стенокардии

Этиология стенокардии чаще всего связана с закупоркой сосудов сердца, а именно с атеросклерозом, когда холестерин откладывается на стенках сосудов в виде бляшек и перекрывает доступ нормальному кислородообмену. Но причины возникновения стенокардии могут быть связаны и с другими патологиями и заболеваниями:

• Спазм сосудов и артерий;
• Воспалительные процессы в венечных артериях;
• Тахикардия;
• Травмы артерий;
• Инфаркт миокарда;
• Закупорка венечных артерий тромбом;
• Ожирение;
• Сахарный диабет;
• Порок сердца;
• Шок, стресс или нервное перенапряжение;
• Систолическая дисфункция.

Также факторами, способствующими возникновению стенокардии, могут стать:

1. Пагубные привычки. Курение, употребление алкоголя в больших количествах и наркотиков разрушают стенки кровеносных сосудов.
2. Мужской пол. Мужчины, проводя больше времени на работе, подвержены большему стрессу и физическим нагрузкам, в то время как у женщин вырабатывается гормон – эстроген, который защищает сердце.
3. Длительный прием гормональных препаратов. Гормональные препараты также оказывают влияние на здоровье человека, что отражается на работе сердечно-сосудистой системы.
4. Всевозможные вирусы и инфекции.
5. Малоподвижный образ жизни. Сидячий или малоподвижный образ жизни часто приводит к ожирению, что негативно сказывается на стенках сосудов, работе сердечной мышцы и качестве крови, так как кислород должным образом ее не наполняет.
6. Генетический фактор. Если кто-то в семье по мужской линии умер от сердечной недостаточности в возрасте до 50 лет, то ребенок входит в зону риска и у него есть большие шансы развить стенокардию.
7. Менопауза у женщин. Во время перестроения женского организма, сердце ощущает себя в стрессовой ситуации, что является высоким риском.
8. Расовая принадлежность. Люди африканской расы практически не страдают сердечными заболеваниями, в то время как европейцы, особенно северных стран, находятся в зоне риска.

Патогенез стенокардии

Во время физических нагрузок, сердечная мышца требует больше кислорода, но из-за суженных стенок венечных артерий она не может получить достаточное количество крови. В результате возникает ишемия миокарда, что приводит к нарушению сократительной функции определенных участков сердца.

При ишемии происходят не только физические изменения в сердечной мышце, но и нарушения во всех биохимических и электрических процессах внутри сердца. На ранних стадиях все эти изменения могут быть обратимыми, но при продолжительном прогрессировании они становятся необратимыми.

Патогенез стенокардии непосредственно связан с ишемией миокарда. Обменные процессы крови и питательных веществ нарушаются, а продукты обмена, задерживающиеся в сердечной мышце, раздражают ее рецепторы, что вызывает приступы. Все это проявляется у человека в виде боли в груди.

Клиника

Причины и механизм развития стенокардии связаны с определенными признаками:

1. После сильных эмоциональных переживаний или интенсивных физических нагрузок, сердце ощущает боль;
2. Болевые ощущения сопровождаются давлением и жжением в области груди;
3. Боль распространяется в шею, под лопатку, в руку или нижнюю челюсть;
4. После применения лекарств, содержащих нитраты (например, нитроглицерин), боль утихает;
5. В состоянии покоя приступы не беспокоят, но в редких случаях могут возникать и во время сна.

Лечение стенокардии

Когда у человека появляются первые признаки стенокардии, необходимо немедленно предоставить ему таблетку нитроглицерина или другое лекарство для сердца, а затем обратиться в медицинское учреждение. После установления диагноза врач назначит пациенту лекарственное лечение.

Профилактика заболевания

Каждый человек знает, что проще предотвратить заболевание, чем потом с ним бороться. Поэтому важно следить за состоянием здоровья сердечной мышцы и кровеносных сосудов.

Стенокардия напряжения – это временные приступы ишемии миокарда, которые возникают при физической или эмоциональной нагрузке, когда сердечная мышца нуждается в большем количестве кислорода. Симптомы стенокардии напряжения включают боли в области сердца, ощущение стеснения и дискомфорта за грудиной, одышку и вегетативные реакции, которые проявляются во время неблагоприятных факторов. Для диагностики стенокардии напряжения учитываются клинические данные, результаты ЭКГ во время приступа боли, нагрузочные тесты, холтеровское мониторирование, УЗИ сердца, коронарография и ПЭТ. Лечение стенокардии напряжения включает применение нитратов, бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ и антагонистов кальция; в некоторых случаях может потребоваться ангиопластика коронарных артерий или АКШ.

Общие сведения

Стенокардия напряжения – это форма ишемической болезни сердца, которая характеризуется приступами стенокардии, возникающими при увеличении потребностей миокарда в кислороде. Симптомы стенокардии напряжения проявляются и усиливаются при физической нагрузке и снимаются в состоянии покоя или после применения нитроглицерина.

Частота стенокардии напряжения связана с возрастом: в возрастной группе 45–54 года заболевание встречается у 0,5–1% женщин и 2–5% мужчин; среди лиц старше 65 лет – у 10–14% женщин и 11–20% мужчин. У 20% пациентов стенокардия напряжения диагностируется до инфаркта миокарда, а после инфаркта – у 50% пациентов. Болеют преимущественно мужчины старше 55 лет.

Причины

В большинстве случаев причиной стенокардии напряжения является атеросклероз венечных артерий. Исследования показывают, что несоответствие между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой возникает при сужении просвета коронарных артерий на 50-75% из-за атеросклероза. Клинически это проявляется в виде приступов стенокардии напряжения.

Кроме того, стенокардия напряжения может быть вызвана другими факторами, такими как гипертрофическая кардиомиопатия, первичная легочная гипертензия, артериальная гипертензия, коронароспазм, стеноз устья аорты, аортальная недостаточность, врожденные аномалии коронарных артерий и коронариты. Острый коронаротромбоз также может вызывать приступ стенокардии, если кровоток частично или временно препятствован, но обычно это сопровождается развитием инфаркта миокарда.

Факторами риска развития стенокардии напряжения являются возраст, курение, семейная предрасположенность, недостаток физической активности и ожирение, менопауза и сахарный диабет. Тяжелая анемия или гипоксия могут усугубить симптомы стенокардии напряжения. Физическая нагрузка, эмоциональное напряжение, избыточное питание, перепады температуры, резкие изменения погоды и другие факторы могут быть причиной приступа стенокардии напряжения.

Патогенез

В патогенезе стенокардии напряжения основную роль играют изменения тонуса артерий и нарушение функции эндотелия коронарных сосудов. Под воздействием напряжения или стресса происходит сужение сосудов, что вызывает острое нарушение кровоснабжения миокарда. Обычно уровень нагрузки, при котором развивается ишемия и возникает приступ стенокардии напряжения, можно предсказать.

Ишемия миокарда сопровождается нарушением сократительной функции участка сердечной мышцы, изменением электрических и биохимических процессов. Недостаток кислорода приводит к переходу клеток на анаэробный тип обмена веществ: накоплению лактата, снижению внутриклеточного pH и истощению энергетических ресурсов в кардиомиоцитах. На клеточном уровне происходит увеличение концентрации внутриклеточного натрия и потеря ионов калия. Временная ишемия миокарда клинически проявляется в виде приступа стенокардии напряжения; при продолжительной ишемии происходят необратимые изменения – некроз (инфаркт) ишемизированного участка миокарда.

Классификация

В кардиологии существуют различные формы стенокардии напряжения: впервые возникшая, стабильная и прогрессирующая. Впервые возникшая стенокардия напряжения означает, что с момента первого болевого приступа прошло не более одного месяца. Ее течение может быть разным: она может исчезнуть или перейти в стабильную стенокардию. Иногда впервые возникшая стенокардия напряжения является предвестником острого инфаркта миокарда.

Если стенокардия напряжения существует более длительное время, то она считается стабильной (устойчивой). Стабильная стенокардия характеризуется одинаковой реакцией пациента на одинаковую нагрузку. Такое состояние может продолжаться несколько лет. Нестабильная стенокардия отличается увеличением частоты, тяжести и продолжительности приступов, которые возникают при выполнении обычной для пациента нагрузки.

С учетом переносимости нагрузки выделяются IV функциональных класса (ФК) стенокардии напряжения:

• I ФК – обычная нагрузка хорошо переносится. Приступы стенокардии напряжения возникают только при чрезмерных, непривычных нагрузках, например, при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице.
• II ФК – характеризуется ограничением физической активности. Проявления стенокардии напряжения могут быть вызваны ходьбой на дальность более 500 м, подъемом по лестнице выше одного этажа, эмоциональным возбуждением или холодной погодой.
• III ФК – переносимость физической нагрузки значительно ограничена. Проявления стенокардии напряжения возникают при ходьбе на расстояние 100-500 м или подъеме на один лестничный пролет.
• IV ФК – физическая активность сильно ограничена. Проявления стенокардии напряжения возникают при любой, даже минимальной нагрузке или в состоянии покоя.

Симптомы стенокардии напряжения

Проявления стенокардии напряжения различаются от неопределенного дискомфорта за грудиной до интенсивной и нарастающей боли в области сердца. Классический приступ стенокардии напряжения обычно длится около 2-5 минут, имеет четкое начало и окончание, и исчезает после прекращения действия провоцирующего фактора или приема нитроглицерина. Боль при стенокардии напряжения обычно чувствуется за грудиной или в эпигастрии и может распространяться в челюсть, лопатку, левую руку и шею. Зона иррадиации боли может быть более обширной при более серьезных приступах стенокардии. Пациенты описывают характер боли как давящий, сжимающий, режущий или жгучий.

Приступ стенокардии напряжения может сопровождаться внезапной слабостью, одышкой, учащенным сердцебиением, аритмиями, холодным потом, повышением или понижением артериального давления. В период между приступами физическое состояние и самочувствие пациента обычно нормальные. Проявление стенокардии напряжения может иметь атипичные симптомы, такие как неприятные ощущения в животе, отрыжка, тошнота, рвота и метеоризм.

Существуют различные формы стенокардии напряжения в зависимости от места боли: за грудиной, в области сердца, слева, в области лопатки, в нижней челюсти, в верхней части спины, в ухе, в горле и глотке, в животе. Неспецифическими симптомами стенокардии напряжения могут быть бледность кожи, сухость во рту и учащенные позывы на мочеиспускание.

Частота приступов стенокардии напряжения может быть разной – от нескольких в день до редких эпизодов с промежутками в несколько недель или месяцев. Если развивается достаточный коллатеральный кровоток в коронарных артериях, число приступов может уменьшиться или они могут полностью исчезнуть (например, при сопутствующем заболевании, ограничивающем активность пациента). В дальнейшем стенокардия напряжения может прогрессировать и перейти в стенокардию покоя.

Диагностика

Диагноз стенокардии напряжения может быть установлен кардиологом на основе анализа пациентских жалоб, клинических и лабораторных исследований. Самым информативным методом диагностики стенокардии напряжения является ЭКГ, которая проводится во время приступа. В этот момент можно заметить изменения ST-сегмента вверх (при субэндокардиальной ишемии) или вниз (при трансмуральной ишемии). Для вызывания ишемии используются нагрузочные тесты: тредмил тест, велоэргометрия, холодовая проба, ишемический тест, проба с атропином, ЧПЭКС. Холтеровское мониторирование ЭКГ позволяет обнаружить эпизоды ишемии миокарда, как болевые, так и безболевые, а также возможные нарушения сердечного ритма в течение суток.

ЭхоКГ проводится для оценки сократительной функции миокарда и исключения других сердечных патологий. Стресс-ЭхоКГ необходим для оценки реакции миокарда на стрессовое воздействие и подвижности левого желудочка. Биохимический анализ крови (уровень холестерина, липопротеидов и т.д.) может указывать на атеросклеротическое поражение сосудов.

Коронарография (КТ-коронарография, мультиспиральная КТ-коронарография) позволяет определить местоположение и степень сужения артерий сердца, а также определить необходимость оперативного лечения стенокардии напряжения. Надежным методом обнаружения ИБС является ПЭТ сердца. Стенокардию напряжения необходимо отличать от других заболеваний, таких как гастроэзофагеальный рефлюкс, язвенная болезнь желудка, пневмоторакс, плевропневмония, ТЭЛА, межреберная невралгия, перикардит, пороки сердца, мерцательная аритмия и другие виды стенокардии.

Лечение стенокардии напряжения

Приступая к лечению стенокардии напряжения, необходимо максимально устранить все факторы, которые могут вызывать ее. Когда возникает боль, наиболее эффективным способом справиться с ней является прием нитроглицерина под язык. Для предотвращения эпизодов ишемии в плановом порядке назначаются нитраты с длительным действием, такие как изосорбид динитрат, изосорбид мононитрат, нитроглицериновые пластыри или мази. Также применяются антиагреганты, такие как ацетилсалициловая кислота, бета-адреноблокаторы, такие как атенолол, бетаксолол, метопролол, и блокаторы кальциевых каналов, такие как верапамил и дилтиазем.

Если симптомы стенокардии напряжения сохраняются, несмотря на медикаментозную терапию, или ангиография показывает высокий риск смертельного исхода, то принимается решение в пользу хирургического вмешательства. В таких случаях возможны эндоваскулярная ангиопластика и стентирование коронарных артерий, аортокоронарное шунтирование и маммарокоронарное шунтирование.

Кардиохирургическое вмешательство при стенокардии напряжения имеет эффективность 90-95%. Однако возможными осложнениями являются рестенозы, повторное появление стенокардии и инфаркт миокарда.

Прогноз и профилактика

Наиболее благоприятным прогнозом является стабильная стенокардия напряжения; течение первоначально возникшей стенокардии может быть непредсказуемым; при нестабильной стенокардии прогноз наиболее серьезный. Факторами, ухудшающими ситуацию, являются инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, пожилой возраст, поражение нескольких коронарных артерий, стеноз основного ствола левой венечной артерии, высокий функциональный класс стенокардии напряжения. Фатальный инфаркт миокарда развивается у 2-3% пациентов ежегодно.

Профилактика стенокардии напряжения включает комплекс мер по устранению факторов риска: прекращение курения, снижение веса, соблюдение диеты, лечение артериальной гипертензии, профилактический прием назначенных лекарств. Пациентам с диагнозом стенокардии напряжения необходимо своевременно обращаться к кардиологу и кардиохирургу для принятия решения о необходимости оперативного лечения ишемической болезни сердца.

Частые вопросы

Что такое стенокардия напряжения?

Стенокардия напряжения – это форма ишемической болезни сердца, при которой возникают приступы боли в груди при физической нагрузке или эмоциональном стрессе.

Каковы основные причины развития стенокардии напряжения?

Основной причиной развития стенокардии напряжения является атеросклероз коронарных артерий, который приводит к узкому просвету сосудов и ограничению кровоснабжения сердечной мышцы.

Какие факторы могут способствовать развитию стенокардии напряжения?

Факторы риска, которые могут способствовать развитию стенокардии напряжения, включают курение, высокий уровень холестерина в крови, гипертонию, сахарный диабет, ожирение и сидячий образ жизни.

Как происходит развитие приступа стенокардии напряжения?

При физической нагрузке или эмоциональном стрессе сердечная мышца нуждается в большем количестве кислорода, чем может получить из узкого просвета коронарных артерий. Это приводит к ишемии сердца и возникновению приступа стенокардии напряжения.

Каковы возможные осложнения стенокардии напряжения?

Осложнения стенокардии напряжения могут включать инфаркт миокарда, сердечную недостаточность и аритмию. Поэтому важно своевременно обратиться к врачу для диагностики и лечения этого состояния.

Полезные советы

СОВЕТ №1

Поддерживайте здоровый образ жизни и контролируйте факторы риска. Избегайте курения, ограничьте потребление алкоголя, следите за своим весом и поддерживайте нормальное артериальное давление и уровень холестерина в крови. Это поможет снизить риск развития стенокардии напряжения.

СОВЕТ №2

Проводите регулярные физические нагрузки, но не переусердствуйте. Умеренная физическая активность помогает укрепить сердечно-сосудистую систему и улучшить кровообращение. Однако при стенокардии напряжения важно избегать сильных физических нагрузок, которые могут вызвать приступ стенокардии.