Влияние стабильности имплантатов на качество остеоинтеграции и способы ее контроля

Среди всех факторов, которые влияют на качество интеграции дентальных имплантатов, стоматологи особенно обращают внимание на те, которые можно контролировать и изменять. Одним из таких факторов является стабильность имплантатов.

Зачем изучается первичная и вторичная устойчивость системы, какие методы используются, и какое значение имеет коэффициент стабильности?

Методы исследования

Даже незначительное (100-150 мкм) перемещение имплантата может негативно повлиять на процесс его интеграции в кость. В таком случае между титановым стержнем и костной тканью может образоваться фиброзная капсула, которая затрудняет нормальную остеоинтеграцию. Поэтому необходимо исключить перемещение имплантата относительно кости на всех этапах его установки.

Для предотвращения перемещения импланта используется параметр, известный как "установка торка" или просто "торк". Это крутящий момент, измеряемый в Н·см, который применяется к зубу в орально-вестибулярном направлении.

Для обеспечения стабильности титанового стержня необходимо, чтобы торк был больше, чем крутящий момент, возникающий при эксплуатации искусственного зуба.

Для контроля торка необходимо уметь его измерять, проводя торк-тестирование как сразу после установки имплантата, так и на разных этапах его приживления и эксплуатации.

Для этой цели используется специальное оборудование, включая системы Periotest (прибор немецкой фирмы Gulden Medizintechnik) и Osstell шведской компании Integration Diagnostics.

Периотестометрия – это контроль стабильности импланта с использованием прибора Periotest. Этот тест позволяет определить прочность установки и степень демпфирования имплантата. Принцип работы Periotest основан на электронно контролируемой перкуссии искусственного корня. Прибор состоит из ударного механизма с бойком и компьютерного анализатора. Боек передает ударный частотный импульс эндооссальной конструкции, вызывая ее перемещение. Стабильность имплантата определяется временем, необходимым для его возвращения в исходное положение.

Частотно-резонансный анализ (RFA) – это более современный метод торк-тестирования, проводимый с помощью прибора Osstell. Принцип работы заключается в передаче вибрации в имплантат с помощью электромагнита и фиксации частоты, при которой титановый стержень начинает резонансно вибрировать. Чем стабильнее имплант, тем выше резонансная частота, фиксируемая при торк-тестировании. Обычно она составляет от 3500 до 8500 Гц. Для удобства использования результаты измерения резонансной частоты представляются в виде коэффициента стабильности импланта (КСИ/ISQ), который изменяется в интервале от 1 до 100 единиц измерения. Чем выше КСИ, тем стабильнее установленная конструкция.

Измерение стабильности имплантата динамометрическим ключом – это еще один способ измерения стабильности конструкции с использованием специального динамометрического ключа. При приложении предельной нагрузки, вызывающей перемещение имплантата, стрелка ключа указывает на значение торка установки. Этот способ прост в использовании, однако его недостатком является то, что он позволяет проверить только первичную стабилизацию системы. Применение его при незавершенной остеоинтеграции может вызвать смещение инфраконструкции и разрыв связки, образовавшейся между ней и костью альвеолярного отростка.

В видео представлен обзор аппарата для определения стабильности импланта.

Понятие первичное и вторичной устойчивости

Различают два типа устойчивости импланта – первичную или механическую и вторичную или биологическую.

Первичная

Первичная устойчивость относится к стабильности, достигнутой в процессе установки импланта. В это время еще не сформировалась биологическая связь между имплантом и костью, поэтому она называется механической.

Величина первичной стабильности зависит от:

• структуры (в основном плотности) костного ложа;
• площади контакта между стержнем и костью;
• геометрии, микроморфологии и покрытия титанового стержня;
• значения приложенного момента;
• особенностей остеотомии (техники подготовки костного ложа).

Вторичная

Вторичная или биологическая стабильность – это устойчивость импланта после завершения процесса остеоинтеграции. На качество остеоинтеграции влияют как субъективные, так и объективные факторы восстановления кости в зоне имплантации:

• качество костной ткани;
• материал, форма и обработка поверхности импланта;
• общее состояние здоровья пациента и его иммунитет;
• вредные привычки, особенно курение;
• нагрузка при жевании;
• качество ухода за полостью рта.

Эффект микродвижений

  В соответствии с теорией деформации, в отношении дентальной имплантации, для успешного сращивания имплантата с костью необходимо обеспечить его прочную фиксацию, исключающую малейшие движения.
 

<p>Перемещение имплантата относительно альвеолярного отростка кости приводит к разрушению новых структур, образовавшихся в зазоре. Остеокласты реагируют на этот процесс рассасыванием только что сформированной кости.</p>

Это приводит к еще большему увеличению микродвижений дентоимпланта и, в конечном итоге, к неудачному заживлению.

Корреляция параметров

Исследователи отмечают, что уровень надежности связан с различными характеристиками структуры кости, включая плотность области для имплантации. В то же время, связь между уровнем надежности и некоторыми факторами неоднозначна, например, с площадью контакта между имплантатом и костью.

Некоторые исследователи считают, что такая связь вообще отсутствует, в то время как другие утверждают, что она все же существует, хотя и не является очевидной.

Что касается плотности кости, то здесь мнение исследователей единодушно. Есть неопровержимые доказательства того, что при вживлении имплантата в плотную кость, его механическая стабильность выше, чем при внедрении в менее плотную структуру.

Поэтому определение плотности кости перед имплантацией повышает прогнозируемость уровня надежности имплантата. Плотность кости определяется с помощью компьютерной томографии и измеряется в единицах Хаунсфилда.

Колебания со временем

Во многих исследованиях отмечается, что в течение нескольких недель после вживления имплантата происходят изменения в его устойчивости. Сначала устойчивость снижается, а затем начинает возрастать.

Снижение устойчивости в первые дни после вживления объясняется процессом перестройки костной ткани, который происходит из-за травмы, вызванной вмешательством в зоне остеотомии. Последующее возрастание устойчивости связано с формированием новой кости в зоне контакта между имплантатом и костью, то есть с остеоинтеграцией.

Понижение стабильности в первое время после вживления подтверждалось при изъятии инфраконструкции в первые дни после ее установки. Усилие, необходимое для извлечения имплантата, было меньше, чем при его установке, и значительно ниже, чем при извлечении через более длительный период (после остеоинтеграции).

В одном из проведенных опытов при изъятии имплантата через 2 недели потребовалось обратное вращение силой 84-88 Н·см. При извлечении через 2 месяца это значение составило более 200 Н·см. Это говорит о том, что в первые несколько недель после установки искусственного зуба критическое значение его стабильности имеет особое значение. Поэтому фиксация абатмента в этот период требует особой осторожности.

В некоторых исследованиях отмечается, что снижение стабильности системы через две-три недели отсутствует. Это можно объяснить тем, что процесс биологической стабилизации, связанный с остеоинтеграцией, компенсирует параллельно проходящий процесс снижения механической стабильности.

Требуемая величина торка

Значение крутящего момента – важный фактор, который влияет на устойчивость искусственного корня зуба. Поэтому важно знать, какой крутящий момент необходимо обеспечивать в разных клинических случаях (при свежих и заживших ранах), чтобы достичь высокой степени приживаемости имплантатов.

Для первоначальной стабилизации

Было установлено, что требуемый крутящий момент для первоначальной стабилизации в основном зависит от:

• качества кости;
• формы и поверхности имплантата;
• особенностей остеотомии.

Однако до сих пор не определено, какое именно должно быть минимальное значение крутящего момента для обеспечения приемлемой первоначальной стабильности.

Некоторые специалисты считают, что это значения от 20 до 45 Н·см, другие – около 50 Н·см, третьи – от 30 до 100 Н·см со средним показателем около 65 Н·см. Тем не менее, большинство специалистов придерживаются мнения, что для достижения оптимальной первоначальной стабильности крутящий момент должен быть ≥30 Н·см.

Для немедленной нагрузки

При проведении имплантации в соответствии с протоколом немедленной нагрузки, фиксация протеза на инфраконструкцию осуществляется в течение 7 дней.

По понятным причинам в этом случае необходимо обеспечить более высокое значение крутящего момента, чем при стандартном протоколе. Только таким образом можно стабилизировать имплантат в ране, только что удаленного зуба.

  Исследования, проведенные с целью определения оптимального крутящего момента при технологии немедленной нагрузки, показали, что первоначальный крутящий момент ≥32 Н·см обеспечивает стопроцентно успешную интеграцию, тогда как крутящий момент в 20 Н·см - только в 90% случаев.
 

<p>У пациентов с полной потерей зубов рекомендуется устанавливать имплантаты с крутящим моментом ≥30-35 Н·см. При частичной потере зубов рекомендуемые средние значения крутящего момента составляют ≥30 Н·см.</p>

Взаимозависимость показателей

Отсутствие достаточной начальной стабильности является одной из основных причин неудачной дентальной имплантации. Чтобы обеспечить стабильность искусственного корня, предлагается устанавливать его с высоким значением торка.

Для проверки правильности такого решения проведены исследования на КРС. Установлено 120 внутрикостных систем в кости различной плотности – мягкой, средней и повышенной. Использовались значения торка 100, 70, 45, 35 и 20 Н·см.

Отмечено, что высокие значения торка снижают негативное влияние микродвижений, и это особенно заметно при установке имплантов в рыхлую челюстную кость.

При плотной структуре, увеличение торка не приводит к заметному повышению качества остеоинтеграции.

Кроме того, даже в мягких тканях зависимость остеоинтеграции от величины торка проявляется только при его значении до 45 Н·см. При дальнейшем увеличении торка установки, его влияние на микродвижения и остеоинтеграцию практически исчезает. Это относится как к мягкому, так и к твердому костному ложу.

В общем, признан факт, что чрезмерное повышение торка эффективно для минимизации негативных последствий микродвижений.

Последствия использования очень высокого торка (40 Н·см и более) теоретически могут включать деформацию или компрессию кости, что может привести к снижению микроциркуляции и некрозу твердых тканей.

Для проверки этого предположения был проведен эксперимент на двух группах людей. Одной группе импланты были установлены со значением торка от 70 до 176 Н·см. В другой (контрольной) группе торк составлял от 30 до 50 Н·см.

По окончании исследования у пациентов первой группы не наблюдалось нарушений остеоинтеграции и резорбции кости по сравнению с контрольной группой.

Эти результаты, то есть отсутствие различий в успешности остеоинтеграции при среднем (35-45 Н·см) и высоком (больше 50 Н·см) торке, были подтверждены и другими исследованиями.

Возможности коррекции

Основные причины, которые приводят к ухудшению стабильности имплантатов:

• Слишком низкое значение торка.
• Плохое качество кости.
• Неправильная форма лунки после удаления зуба или избыточное удаление кости при остеотомии.

При низком торке и отсутствии плотного контакта импланта с боковыми стенками лунки может происходить его вращение. Как правило, низкая приживаемость имплантов характерна для таких случаев.

Исследования показывают, что при торке 15 Н·см после трехлетнего наблюдения за приживаемостью искусственных корней составляет 86%, в то время как торк в 30 Н·см обеспечивает приживаемость в 96% случаев. Также есть данные, что импланты, установленные с хорошей стабильностью, приживаются в 99% случаев при 6-42 месяцах наблюдения.

Для повышения стабильности системы можно использовать следующие методы:

• Углубить имплантационную лунку.
• Использовать имплантат большего диаметра, если объем кости позволяет.
• Провести аугментацию с уплотнением костной ткани перед имплантацией.
• Применить сверла на один размер меньше диаметра титанового стержня при остеотомии.
• Использовать имплантаты с покрытием гидроксиапатитом и/или с текстурированной поверхностью.

Если имплант вращается, необходимо дождаться его полной остеоинтеграции (до 6 месяцев), и только после этого нагружать.

Высокие показатели первичной стабильности импланта не гарантируют достижение высокой биологической стабильности.

В первые 2-4 недели после имплантации происходят два разнонаправленных процесса: механическая стабильность снижается из-за резорбции твердых тканей в месте контакта, а биологическая устойчивость возрастает за счет постепенной адаптации системы в кости.

Например, при исходных показателях, равных 55 единицам, устойчивость системы может вырасти до 70-75 благодаря остеоинтеграции. Поэтому необходимость стремиться к высоким показателям первичной стабильности отсутствует, достаточно обеспечить среднее значение КСИ 60-65 единиц.

Потенциальные ошибки специалистов

Одной из самых распространенных ошибок при установке имплантата является недостаточная площадь контакта между имплантатом и костью.

Используя специальный имплантологический инструмент, врач может настроить необходимый уровень силы при вращении. Когда инструмент достигает определенного сопротивления, врач прекращает внедрение титанового стержня в кость.

Однако в этом случае нельзя быть уверенным, что будет достигнута достаточная площадь контакта между имплантатом и костью на всей его длине. Если контакт недостаточен, это может привести к плохой остеоинтеграции и потере стабильности при нагрузке на зуб.

Для проверки плотности костной ткани можно использовать сверло диаметром 2 миллиметра, чтобы определить структуру кости по ее сопротивлению сверлению.

Если плотность кости недостаточна, ее можно компенсировать путем уменьшения диаметра сверла при остеотомии или увеличения глубины внедрения имплантата.

Выводы

1. Аппарат Osstell является предпочтительным по сравнению с другими методами определения стабильности при имплантации. Основанный на частотно-резонансном исследовании, он позволяет точно предсказать результаты приживления и время начала протезирования.
2. Рекомендуемое значение торка для установки импланта составляет ≥30 Н·см как в зажившую, так и в свежую лунку. Это значение обеспечивает необходимую стабильность для успешной остеоинтеграции инфраконструкции.
3. В большинстве случаев не требуются высокие значения торка (≥50 Н·см), однако в некоторых клинических ситуациях их использование позволяет достичь высокой стабильности дентоимпланта без резорбции кости.

Частые вопросы

Какая роль стабильности имплантатов в процессе остеоинтеграции?

Стабильность имплантатов играет ключевую роль в успешной остеоинтеграции. Чем стабильнее имплантат, тем лучше его взаимодействие с окружающей костью и тем выше вероятность полноценной остеоинтеграции.

Какими способами можно контролировать стабильность имплантатов?

Контроль стабильности имплантатов может осуществляться с помощью различных методов. Одним из них является использование специальных инструментов, таких как торкометры, для определения момента затяжки винтов и болтов. Также можно применять методы визуальной оценки стабильности, основанные на наблюдении за движением имплантата во время его установки.

Какие факторы могут влиять на стабильность имплантатов?

На стабильность имплантатов могут влиять различные факторы. Некоторые из них включают качество костной ткани, правильность выбора размера и формы имплантата, а также технику его установки. Также важным фактором является качество поверхности имплантата, так как оно может повлиять на его взаимодействие с костью и степень остеоинтеграции.

Какие методы контроля остеоинтеграции имплантатов существуют?

Существует несколько методов контроля остеоинтеграции имплантатов. Один из них – рентгенологическое исследование, которое позволяет оценить степень остеоинтеграции по изменениям плотности костной ткани вокруг имплантата. Также можно использовать методы биопсии и гистологического исследования, которые позволяют оценить качество остеоинтеграции на клеточном уровне.

Какие меры можно принять для повышения стабильности имплантатов и качества остеоинтеграции?

Для повышения стабильности имплантатов и качества остеоинтеграции можно применять несколько мер. Важно правильно подобрать размер и форму имплантата, учитывая особенности костной ткани пациента. Также важно соблюдать правильную технику установки имплантата и контролировать его стабильность в процессе установки. Кроме того, можно использовать имплантаты с улучшенной поверхностью, способствующей лучшему взаимодействию с костной тканью.

Полезные советы

СОВЕТ №1

Выбирайте стабильные имплантаты с хорошей остеоинтеграцией. При выборе имплантата обратите внимание на его материал, поверхностную обработку и форму. Используйте имплантаты, которые имеют доказанную стабильность и способствуют активной остеоинтеграции.

СОВЕТ №2

Правильно контролируйте процесс остеоинтеграции. После установки имплантата регулярно проводите рентгенологическое и клиническое обследование для оценки качества остеоинтеграции. Используйте специальные инструменты и методы, такие как рентгенография, компьютерная томография и биопсия, для более точной оценки состояния остеоинтеграции.