История болезни ревматическая болезнь сердца

Информация — Медицина, физкультура, здравоохранение

Другие материалы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение

Кафедра факультетской терапии с курсом физиотерапии

Место жительства: XXXXXXXXXX

Место работы: пенсионер

Дата поступления в больницу: 24 февраля 2010 г.

Жалобы на момент курации.

Пациентка сообщает о проблемах с сердцем (сердцебиение), одышке, болях в суставах голеностопа, хрусте при движении.

История заболевания (Anamnesis morbi)

В 13 лет пациентка перенесла ангину, затем появились боли в суставах голеностопа и отек. В возрасте 16 лет она обратилась в больницу, где ей был поставлен диагноз хронической ревматической болезни сердца с недостаточностью митрального и аортального клапанов. До 1970 года она находилась на медицинском наблюдении, но после этого больше не обращалась в больницу и не проходила обследования, так как ее самочувствие было хорошим. С 2000 года у нее возникает одышка при небольших физических нагрузках, редкий кашель с небольшим количеством мокроты. С 2005 года она сталкивается с повышением артериального давления до 180/90 мм рт. ст., гипертонический криз происходит раз в неделю, но она снижает его при помощи атенолола. В последнее время у нее появились редкие незначительные боли в сердце, которые не связаны с физической нагрузкой.

История жизни (Anamnesis vitae)

Пациентка родилась во втором ребенке в семье. Она не отставала от сверстников в умственном и физическом развитии, окончила среднюю школу и работала секретарем в суде. Она замужем и имеет двух взрослых детей. Ее отец погиб на фронте, а мать и брат живы. У нее нет наследственных заболеваний. Она не имеет аллергических реакций. Она не имеет вредных привычек.

Настоящее состояние (Status praesens)

Состояние пациентки удовлетворительное. Она ясно мыслящая и активная. Ее физическая конституция нормальная.

Кожа: обычного цвета, чистая и сухая. У нее сохранен тургор. Потоотделение и салоотделение нормальные. У нее нет дермографизма. Ее волосы густые, сухие и блестящие. Ее слизистые оболочки бледно-розового цвета. У нее нет отеков. Толщина подкожно-жировой складки в области пупка составляет 3 см, а в области лопаток – 1 см. Ее лимфатические узлы не увеличены и не болезненны. У нее хорошо развит мышечный корсет, мышцы сохраняют тонус и силу. Ее кости не деформированы, суставы в норме и безболезненны.

Частота дыхания составляет 20 дыхательных движений в минуту. Она дышит грудью. После небольшой физической нагрузки у нее возникает одышка. Носовое дыхание не затруднено. Форма грудной клетки правильная и симметричная. При пальпации грудной клетки нет болезненности. Голосовое дрожание равномерное. При перкуссии легких звук приглушен.

Нижние границы легких:

Справа: IV межреберье на 2 см латеральнее правого края грудины

Слева: V межреберье на 2 см влево от среднеключичной линии

Передняя подмышечная: 5 м/р 6 м/р

Средняя подмышечная: 6 м/р 7 м/р

Задняя подмышечная: 7 м/р 8 м/р

Лопаточная: 9 м/р 9 м/р

Паравертебральная: 10 м/р 10 м/р

Подвижность легочного края:

Среднеключичная: 4 см

Средняя подмышечная: 3 см 5 см

Лопаточная: 4 см 4 см

Аускультативно: по всем точкам слышно жесткое дыхание и влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких.

При осмотре и пальпации сосудов нет патологических отклонений и боли. Пульс составляет 50 ударов в минуту, он неритмичный, напряженный, полный и большой. При осмотре области сердца видна пульсация в эпигастральной области. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 2 см влево от среднеключичной линии. При пальпации области сердца нет болезненности, верхушечный толчок высокий, разлитой и мягкий (площадью 3 см2).

Границы относительной тупости сердца:

Правая: IV межреберье на 2 см латеральнее правого края грудины

Левая: V межреберье на 2 см влево от среднеключичной линии

Верхняя: III межреберье слева по окологрудинной линии

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая: левый край грудины в IV межреберье

Левая: по среднеключичной линии в V межреберье

Верхняя: у левого края грудины в IV межреберье

Форма сердца митральная. Ширина сосудистого пучка не выходит за края грудины.

Аускультативно: ритм неправильный, тоны сердца приглушены по всем точкам, слышны систолический шум над верхушкой и диастолический шум в точке Боткина Эрба и 2м/р справа от грудины.

ЧСС составляет 58 ударов в минуту, артериальное давление 140/100 мм рт. ст.

Частота пульса составляет 50 ударов в минуту.

Язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом. Полость рта, зубы, миндалины и зев без особенностей.

Пальпаторно нет напряжения мышц передней брюшной стенки. Болезненности нет. Печень не увеличена. Стул регулярный.

При глубокой пальпации живота нет отклонений.

Дизурии нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Пациентка считает себя спокойной и уравновешенной. Ее работоспособность нормальная. Она хорошо спит и быстро просыпается, чувствует себя бодрой после сна. У нее хорошая память. У нее нет аллергических реакций. Она устойчива в позе Ромберга.

Основное заболевание: Хроническая ревматическая болезнь сердца: комбинированный митрально-аортальный порок сердца с преобладанием недостаточности.

Сопутствующее заболевание: Гипертоническая болезнь, II стадия, 2 степень.

1. Клинический анализ крови
2. Исследование на RW и ВИЧ-инфекцию, маркеры гепатита.
3. Биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, билирубин, мочевина, глюкоза, креатинин, общий белок.)
4. Общий анализ мочи
5. ЭКГ
6. КТ грудной клетки
7. УЗИ сердца
8. УЗИ щитовидной железы
9. Коагулограмма

Гемоглобин составляет 139 г/л с 24.02.

Цветной показатель 0,9

Тромбоциты 270х10 /л

Лейкоциты 5,5х10 /л

Анализ мочи: с 24.02.

Количество: 240 мл

Плотность: 1009 мг/л

Лейкоциты: 2-4 клетки в поле зрения

Эритроциты: 0 клеток в поле зрения

Эпителиальные клетки: 5-7 клеток в поле зрения

Биохимический анализ крови с 25.02:

Билирубин общий: 20,0 мкмоль/л (N до 20,5 мкмоль/л)

Билирубин прямой: 4,5 мкмоль/л

Билирубин непрямой: 15,5 мкмоль/л

Натрий сыворотки: 137 ммоль/л

Калий сыворотки: 4,0 ммоль/л

Мочевина: 12 ммоль/л

Тимоловая проба: 2,5 Ед

Формоловая проба: отр

АлАТ: 0,19 мкмоль/л

АсАТ: 0,19 мкмоль/л

Исследование крови на RW и ВИЧ с 25.02.

Коагулограмма с 24.02.

Фибриноген 3, 33 г/л

Фибринолитическая активность повышена

Толерантность плазмы к гепатиту 5 мин 45 сек

Тромбин. время 15 сек

Фибриноген В отр

Протромбиновый индекс 0, 83

УЗИ щитовидной железы с 03.03:

Щитовидная железа расположена низко, структура неоднородная, эхогенность снижена. В обеих долях есть участки сниженной эхогенности до 1 см, а в левом верхнем полюсе есть участок гипоэхогенности 14 мм с жидким компонентом. Размеры: пр 15*17*45 мм, лев 21*17*50 мм, перешеек 6 мм.

Заключение: эхо-картина АИТ, возможно узел в левой доле.

УЗИ сердца с 27.02:

Масса миокарда: 273 г

Митральный клапан: изменен

ФВ: 55% по Тейхольцу

Створки изменены умеренно, подвижность ограничена, подклапанные сращения умеренные, кальциноз

Отверстие: неправильное, площадь 1,1 см

Градиент давления: 16 мм рт ст.

Артальный клапан: изменен, укорочен, сморщивание

Градиент давления: 15 мм рт ст

Аорта в основании: 34 мм, уплотнена

ПП: не значительно увеличено

Легочный клапан: не изменен

Легочная артерия: не расширена

Трехстворчатый клапан: не изменен, отверстие не изменено, открыто, градиент давления 3,5 мм рт ст, регургитация

Перикардиального выпота нет

Заключение: По данным ЭХО кардиографии видно, что у пациентки увеличено левое предсердие до 82х56 мм, косой размер сердца до 39 мм. Эти данные указывают на застой в левом предсердии и дилатацию миокарда. Митральный клапан изменен, ограничена подвижность створок, есть подклапанные сращения и кальциноз. Площадь митрального отверстия уменьшена до 1,1 мм, градиент давления повышен до 16 мм рт ст, также отмечается умеренная регургитация. Следуя вышеуказанным данным, можно сделать вывод, что у пациентки имеется недостаточность митрального клапана.

При поступлении пациентка жаловалась на слабость, повышенную утомляемость, одышку, боли в груди, которые появлялись при физической или эмоциональной нагрузке, и кашель с мокротой серого цвета.

Anamnesis morbi:

Пациент считает себя больным с раннего возраста, когда, после перенесенного тяжелого тонзиллита, впервые в 1967 году перенес суставную ревматическую атаку: утренняя скованность движений в крупных суставах – тазобедренных, коленных, плечевых; боли в крупных суставах, сопровождаемые отеком и покраснением кожи над суставом; поражение суставов симметрично и временно; сопровождающаяся суставными вспышками лихорадка. Эти симптомы исчезли самостоятельно через некоторое время, без остаточных проявлений. В то время пациент находился на лечении в военном госпитале. Подобные атаки происходили также в 1975 и 1982 годах. С 1968 года пациент знает о наличии сердечного порока (характер порока неизвестен). По словам пациента, в течение длительного времени (приблизительно с начала 1980 года) отмечалось повышение артериального давления, сначала периодическое, затем постоянное, до цифр 190/120 мм рт. ст. Из-за повышенного артериального давления пациент не получал лечение. За последние 5 лет пациент отмечает периодические боли за грудиной, давящего или тянущего характера, без иррадиации, возникающие при умеренной физической или эмоциональной нагрузке (подъем на 3 лестничных пролета), не связанные с дыханием, боли снимаются при приеме нитроглицерина; также отмечаются отеки на голенях, которые проявляются в основном в вечернее время. Недавно состояние пациента резко ухудшилось за несколько дней до госпитализации после употребления большого количества алкоголя: появилась одышка и ощущение удушья, невозможность сделать глубокий вдох, которые теперь возникают в покое, из-за чего пациент вынужден сидеть, опираясь на плечевой пояс (это положение временно облегчает состояние). В то же время внезапно появились боли в грудной клетке слева и справа, давящего характера, связанные с дыханием и иррадиирующие в спину. За эти несколько дней сильно увеличились отеки на голенях и бедрах, увеличился размер живота. Появился кашель с трудноотделяемой вязкой пенистой мокротой светло-серого цвета, слизистого характера. Кожа стала бледной и слегка синюшной. У пациента резко возросла утомляемость, слабость, снизилась работоспособность. Пациент также отмечает периодическое ощущение перебоев в работе сердца. Экстренная госпитализация пациента в клинику госпитальной терапии произошла на 4-й день после начала вышеуказанных симптомов.

Anamnesis vitae:

Родился в Ленинграде 27 октября 1946 года. Был младшим из двух детей. Условия жизни в детстве были неприемлемыми из-за голода в послевоенные годы. Однако, он рос и развивался нормально, не отставая в физическом и умственном развитии от сверстников. Он утверждает, что не имел психических травм в детстве. Закончил 10 классов школы и после этого поступил на службу в пограничные войска, где и служит до сих пор. Он женат и имеет двух сыновей.

В настоящее время его условия жизни удовлетворительные. Он живет в двухкомнатной квартире вместе с женой. У него регулярное и достаточное питание. Отношения в семье ненапряженные.

В детстве он перенес ОРВИ, тонзиллит, краснуху, скарлатину и ветрянку. Он отрицает наличие хирургических вмешательств и травм.

Он не страдал от кожных аллергических сыпей, отека Квинке, крапивницы, сенной лихорадки, удушья или анафилактического шока при соприкосновении с различными пищевыми и лекарственными веществами.

Он утверждает, что его семейная история здоровья не является обременительной. Оба его сына здоровы.

Он курит уже 45 лет, по 1 пачке сигарет в день. Также он регулярно употребляет алкогольные напитки, 500 мл крепкого алкоголя (водка, коньяк) дважды в неделю. Он отрицает употребление наркотических веществ.

Он отрицает наличие туберкулеза, гепатита, венерических заболеваний и малярии. Он также отрицает контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев. За последние полгода он не выезжал за пределы города и не проходил инъекции, гемотрансфузии или взятия крови на анализы. Он не наблюдается у стоматолога или уролога.

Он не нуждается в листке нетрудоспособности.

Опрос по системам и органам:
Центральная нервная система – его общая работоспособность снижена, он спит по 7 часов в сутки. Он отрицает наличие головных болей, головокружений и галлюцинаций. Его зрение и слух не нарушены.

Сердечно-сосудистая система – он отмечает боли за грудиной давящего или тянущего характера, которые возникают при физической или эмоциональной нагрузке и купируются приемом нитроглицерина. Он также отмечает периодическое ощущение перебоев в работе сердца и появление отеков в области голеней, которые нарастают преимущественно к вечеру. В последние несколько дней отеки усилились, появилась пастозность кожи голеней и бедер, а живот увеличился в размерах. Он также страдает от одышки инспираторного характера, которая возникает периодически уже около пяти лет и усилилась в последние несколько дней, проявляясь даже в покое.

Система органов дыхания – его беспокоят боли в правой и левой половине грудной клетки, связанные с дыханием, которые возникли внезапно. Он также жалуется на одышку, которая доходит до удушья. Несколько дней назад у него появился кашель с трудноотделяемой пенистой вязкой мокротой светло-серого цвета, слизистого характера. Он отрицает наличие кровохарканья.

Система органов пищеварения – его аппетит не нарушен, и он не испытывает болей в области живота или дисфагических и диспептических явлений. У него регулярный стул, 1 раз в день.

Мочевыделительная система – его мочеиспускание безболезненное, трижды в сутки. Отношение дневного и ночного диуреза составляет 1 к 3. Его моча светло-желтого цвета и прозрачная. Он отрицает наличие болей в пояснице или отеков лица.

Опорно-двигательная система – он не испытывает нарушений движений в суставах и болезненности при движении.

Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова
Кафедра внутренних болезней
Заведующий кафедрой: д.м.н. профессор О.В. Штыгашева
Преподаватель: доцент, к.м.н. О.В. Янченко
Академическая история хронической ревматической болезни сердца
Куратор: студент группы ЛД-41
Грачев Иван Анатольевич
Сроки курации: с 15.10. по 22.10.2010 г.
Хроническая ревматическая болезнь сердца.
Аортально – митрально – трикуспидальный порок сердца.
Состояние после репротезирования аортального клапана механическим протезом, протезирования митрального клапана механическим протезом, пластики трикуспидального клапана, аортопластики от 08.2010 г.. Полная АВ-блокада. Реципрокная пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Желудочковая экстрасистолия. Имплантированный электрокардиостимулятор DDDR (08.2010 г.). Гипертоническая болезнь III ст., II степ., риск IV. Состояние после острого нарушения мозгового кровообращения (2006г.). Стабильная стенокардия напряжения III.

Хроническая сердечная недостаточность III ст., NYHA IV.

Каскараков Иван Иванович, 61 год, женат, высшее, инвалид II группы III степени, проживает по адресу республика Хакасия, Бейский район, поселок Ерба, поступил планово, 4.10.2010 г., 1 терапевтическое отделение.

Он жалуется на беспорядочное сердцебиение при минимальной физической нагрузке и иногда в покое, которое купируется внутривенным введением верапамила и пероральным введением эналаприла. Во время приступа у него возникают боли в области сердца различного характера без иррадиации, которые проходят после купирования приступа или приема нитроглицерина в виде ингаляции. Он также испытывает одышку с затруднением вдоха и выдоха во время приступа и при подъеме на 1 лестничный пролет, которая проходит в покое и после купирования приступа. У него также есть головокружение и ухудшение памяти, а также эпизоды потери сознания.

Он считает себя больным с 1970 года, когда впервые почувствовал перебои в сердечной деятельности. Заболевание развивалось постепенно, и в 1993 году он обратился в поликлинику, где ему был поставлен диагноз аортального порока сердца, и в этом же году ему была присвоена инвалидность. Он получал симптоматическую медикаментозную терапию, но не помнит, какие препараты принимал. Он также регулярно проходит плановое лечение в стационаре 2-3 раза в год.

В 1995 году, из-за ухудшения состояния, его направили в НИИ ПК им. Е.Н. Мешалкина г. Новосибирска, где ему была проведена операция по протезированию аортального клапана механическим протезом. Ему была назначена медикаментозная терапия, но он не помнит, какие препараты принимал.

В 2008 году, после электрофизиологического исследования, у него была выявлена наджелудочковая тахикардия. В апреле 2010 года, по результатам ЭКГ, у него была обнаружена полная АВ-блокада. По результатам УЗИ была выявлена дилатация полости левого желудочка и критические изменения протезированного аортального, митрального и трикуспидального клапанов. Из-за этого он был направлен в НИИ ПК им. Е.Н. Мешалкина г. Новосибирска.

В августе 2010 года ему были проведены операции: имплантация электрокардиостимулятора DDDR, репротезирование аортального клапана механическим протезом, протезирование митрального клапана механическим протезом, пластика трикуспидального клапана биологическим ксенопротезом и аортопластика расширенной восходящей части аорты.

Через 2 недели после операции его состояние ухудшилось: у него участились приступы пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (от 1 до 3 приступов в сутки). После этого он обратился в поликлинику и был направлен в ХРБ им. Г.Я. Ремишевской.

4.10.2010 года он поступил в первое терапевтическое отделение Хакасской республиканской больницы им. Г.Я. Ремишевской для планового обследования и лечения.

Родился в с. Бея в полной семье. Материально-бытовые условия в семье были удовлетворительными. У него высшее ветеринарное образование. Из-за ухудшения его состояния ему пришлось сменить много профилей работы, и в итоге ему была присвоена II группа инвалидности III степени. Санитарно-гигиенические условия на его рабочем месте соответствовали норме. У него трехразовое, полноценное и регулярное питание. Физические нагрузки были средней интенсивности и не систематическими. Отдых у него был достаточным. Он женат и имеет двоих взрослых детей, которые родились здоровыми. В 2006 году он перенес острое нарушение мозгового кровообращения и ретроградную амнезию. В детстве у него часто болели ангина и ОРЗ. У него также было помутнение роговицы. У него есть наследственный анамнез: его брат умер от сердечно-сосудистого или почечного заболевания в возрасте около 50 лет. Он не курит и не злоупотребляет алкоголем. Он отрицает наличие сахарного диабета, туберкулеза и венерологических заболеваний у себя и у близких родственников.

Частые вопросы

Что такое ревматическая болезнь сердца?

Ревматическая болезнь сердца – это хроническое воспалительное заболевание, которое может повредить сердечные клапаны и другие структуры сердца.

Каковы причины развития ревматической болезни сердца?

Ревматическая болезнь сердца обычно развивается после несвоевременного или неполного лечения инфекции группы A стрептококков, такой как ангина или фарингит.

Какие симптомы сопровождают ревматическую болезнь сердца?

Симптомы ревматической болезни сердца могут включать боли в суставах, лихорадку, утомляемость, одышку, сердечные шумы и отеки.

Как диагностируется ревматическая болезнь сердца?

Диагноз ревматической болезни сердца обычно основывается на клинических симптомах, анамнезе, физикальном обследовании, результаты анализов крови и инструментальных исследований, таких как ЭКГ и эхокардиография.

Как лечится ревматическая болезнь сердца?

Лечение ревматической болезни сердца включает применение антибиотиков для уничтожения инфекции, противовоспалительных лекарств для снятия воспаления, а также лечение симптомов и осложнений, таких как сердечная недостаточность или клапанные пороки.

Полезные советы

СОВЕТ №1

Ведите детальный журнал о своих симптомах и состоянии здоровья. Записывайте все изменения, как физические, так и эмоциональные. Это поможет вам и вашему врачу отслеживать прогресс болезни и принимать более эффективные меры для ее контроля.

СОВЕТ №2

Следите за своим образом жизни и придерживайтесь здоровой диеты. Избегайте продуктов, которые могут спровоцировать воспаление, таких как пища с высоким содержанием сахара и насыщенных жиров. Вместо этого, увеличьте потребление овощей, фруктов, рыбы и орехов, которые могут помочь снизить воспаление и поддерживать здоровье сердца.